Przystanek kulturalny regionu częstochowskiego

dane personalne

imię *
nazwisko *
data urodzenia *
miejsce urodzenia *
wykształcenie, nazwa szkoły, uczelni *
dziedzina aktywności twórczej *
miejscowość działalności twórczej *

dane teleadresowe

ulica *
numer domu *
numer mieszkania
kod pocztowy *
miejscowość *
telefon kontaktowy *
adres email *

dodatkowe informacje

Ważniejsze przedsięwzięcia twórcze (np. wystawy, konkursy, plenery, koncerty, publikacje)
Przynależność do stowarzyszeń twórczych i innych organizacji
Nagrody, wyróżnienia, odznaczenia
* - pole wymagane

Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w ankiecie dla potrzeb realizacji projektu „Przystanek e-kultura regionu częstochowskiego” (zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych t.j.: Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.).

Uwaga: W celu potwierdzenia niniejszej ankiety (zgłoszonej w formie elektronicznej) należy przesłać ją również w formie papierowej na adres:
Gminne Centrum Kultury i Rekreacji, 42-274 Konopiska, ul. Sportowa 60, Tel. 34 344 19 33

Jest to warunek niezbędny dla rozpatrzenia zgłoszenia kandydata/ki przez administratora portalu ekultura.info